国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知

国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知
（国中医药办医政函〔2015〕15号）
各省、自治区、直辖市卫生计生委，中医药管理局，中国中医科学院，北京中医药大学：
根据《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，2015年为二级中医医院（含中西医结合，民族医医院，下同）检查评估阶段。为做好检查评估工作，现将有关事项通知如下：
一、评估范围和时间
（一）检查评估的范围为完成医院评审的二级中医医院。
（二）检查评估工作原则上应于2015年底前完成，确有困难需要延后的，应报国家中医药管理局医政司备案。
二、评估方法
（一）自查自纠
各二级中医医院要依照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（包括自查评分情况、存在问题和整改措施等），报送至省级中医药管理部门。
（二）省级检查评估
各省级中医药管理部门依据《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》和《二级民族医医院持续改进省级检查评估实施细则》（以下简称《实施细则》，附后）适时组织专家对本辖区二级中医医院持续改进活动情况进行检查评估，并形成书面报告（含各二级中医医院检查评估得分情况），于检查评估工作结束2周内报送至国家中医药管理局医政司。相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。
为保证检查评估工作顺利进行，各省级中医药管理部门可结合本辖区实际情况自行制定检查评估工作专家手册，明确专家组成、检查评估时间、流程等。同时，应认真组建检查评估专家队伍，检查评估专家原则上应参加过二级中医医院的评审工作。
（三）抽查
国家中医药管理局将组成专家组适时对二级中医医院进行抽查，抽查内容将从二级中医医院评审标准实施细则和持续改进活动方案实施细则中随机抽取。如果抽查结果与医院自查自纠结果或者省级检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，国家中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。
三、工作要求
（一）各级中医药管理部门和二级中医医院要高度重视持续改进活动检查评估工作，按照要求，切实加强组织领导，针对薄弱环节和重点工作，完善制度和措施，确保活动取得实效。在检查评估工作中，要按照国家有关规定和要求，严格纪律、廉洁高效，要实事求是、不走过场、查严查实，通过检查评估切实促进医院的管理和服务。持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，省级检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。
（二）各省级中医药管理部门要根据本辖区二级中医医院评审和持续改进工作情况制定检查评估工作计划，明确具体评估单位和评估时间，并于2015年3月底前将检查评估计划报国家中医药管理局医政司备案。
（三）《实施细则》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系国家中医药管理局医政司或国家中医药管理局中医医院评审办公室。
联系人和联系电话：
国家中医药管理局医政司 褚庆民 王 瑾
电 话：010-59957680 59957686
传 真：010-59957684 59957694
E-mail：yizhengsiyichu@126.com
国家中医药管理局中医医院评审办公室 莫用元
电 话：010-59957689
地 址：北京市东城区工体西路1号
邮 编：100027
附件1：二级中医医院中医专科医院实施细则
一、中医诊疗水平 （55分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
1.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（20分）
实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动，并随机抽查15份门诊病历（不少于3个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
20
1.2住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。（25分）
1.2.1在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个）。中医诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），如设置手术科室，应抽查手术科室病历5份。
无中医诊疗方案或诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。
10
1.2.2入院病历四诊资料完整。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
1.3积极采用中医药方法，提高急危重症临床救治能力。（5分）
随机抽查3个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份扣2分。
5
1.4 积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分）
1.4.1 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。
未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。
2
1.4.2 科室至少开展4项以上中医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。
3
二、中医药特色及综合管理指标 （25分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。（4分）
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
4
2.2开展中医医疗技术项目≥45种。（3分）
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
每少1种，扣0.5分。
3
2.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。（3分）
查阅本周期评审后1年医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。
实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。
3
2.4门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（3分）
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
实地抽查与医院统计结果中药处方比例，或中药饮片处方比差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。
3
2.5中药房面积≥80平方米。（3分）
实地考察。
低于标准，不得分。
3
2.6制定2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。（3分）
查阅技术方案及实施记录。
每少一种高危人群中医治未病服务技术方案扣1.5分；未实施，每少一种扣1分。
3
2.7急诊急救工作落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当；并积极运用中医药诊疗方法。（4分）
查阅记录，现场模拟演练。
未落实首诊负责制，扣1分；检诊、分诊不准确规范，扣1分，处理不及时得当，扣1分；未积极运用中医药诊疗方法，扣1分。
4
2.8建立完善的、符合国家相关标准和规范的中医医院管理信息系统（HMIS）。（2分）
查看系统及运行情况。
无医院管理信息系统不得分；系统未达国家标准和规范，酌情扣分。
2
三、持续改进（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）
3.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。
根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。
5
3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
实地查看整改工作情况。
制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。
10
3.2 按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改。（5分）
实地查看整改工作情况。
未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。
5
附件2：二级中西医结合医院持续改进省级检查评估细则
一、中西医结合诊疗水平 （55分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
1.1中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（20分）
实地查看5名中医类别执业医师或中西医结合人员诊疗活动，并随机抽查15份门诊病历（不少于3个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中西医结合治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
20
1.2住院诊疗行为规范，中西医结合优势病种以中西医结合治疗为主。（25分）
1.2.1结合本院实际制定科室优势病种中西医结合诊疗方案并组织实施（每个科室至少3个）。中西医结合诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），如设置手术科室，应抽查手术科室病历5份。
无中西医结合诊疗方案或诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。
10
1.2.2入院病历四诊资料完整。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下级医师开展中西医结合诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
1.3积极采用中西医结合诊疗方法，提高急危重症临床救治能力。（5分）
随机抽查3个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份扣2分。
5
1.4 积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分）
1.4.1 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。
未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。
2
1.4.2 科室至少开展4项以上中医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。
3
二、中西医结合特色及综合管理指标 （25分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。（4分）
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
4
2.2开展中医医疗技术项目≥30种。（3分）
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
每少1种，扣0.5分。
3
2.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。（3分）
查阅本周期评审后1年医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。
实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。
3
2.4门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。（3分）
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
实地抽查与医院统计结果中药处方比例，或中药饮片处方比差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。
3
2.5中药房面积≥80平方米。（3分）
实地考察。
低于标准，不得分。
3
2.6制定2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。（3分）
查阅技术方案及实施记录。
每少一种高危人群中医治未病服务技术方案扣1.5分；未实施，每少一种扣1分。
3
2.7急诊急救工作落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当；并积极运用中医药诊疗方法。（4分）
查阅记录，现场模拟演练。
未落实首诊负责制，扣1分；检诊、分诊不准确规范，扣1分，处理不及时得当，扣1分；未积极运用中医药诊疗方法，扣1分。
4
2.8建立完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。（2分）
查看系统及运行情况。
无医院管理信息系统不得分；系统未达国家标准和规范，酌情扣分。
2
三、持续改进（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）
3.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。
根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。
5
3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
实地查看整改工作情况。
制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。
10
3.2 按照《二级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改。（5分）
实地查看整改工作情况。
未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。
5
附件3：二级民族医医院持续改进省级检查评估细则
一、民族医诊疗水平 （55分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
1.1民族医执业医师门诊诊疗行为规范，体现民族医理念和思维。（20分）
实地查看5名民族医执业医师诊疗活动，并随机抽查15份门诊病历（不少于3个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每人扣5分；未使用民族医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现民族医诊疗内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用民族医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
20
1.2住院诊疗行为规范，民族医优势病种以民族医治疗为主。（25分）
1.2.1在国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少3个）。民族医诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），如设置手术科室，应抽查手术科室病历5份。
无民族医诊疗方案或诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。
10
1.2.2入院病历民族医诊断资料完整。
民族医诊断资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
1.3积极采用民族医药方法，提高急危重症临床救治能力。（5分）
随机抽查3个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无民族医内容，或民族医内容无指导作用，每份扣2分。
5
1.4 积极开展民族医特色护理和民族医护理技术操作。（5分）
1.4.1 结合本院实际制定民族医护理方案并落实。
在本院制定的民族医护理方案中，抽查2个病种民族医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。
未执行民族医护理方案，每个病种扣1分；未体现民族医特色，每个病种扣1分。
2
1.4.2 科室至少开展2项以上民族医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展2项以上民族医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。
3
二、民族医药特色及综合管理指标 （25分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 中医类别民族医和中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%。（4分）
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
4
2.2开展民族医医疗技术项目≥10种。（3分）
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
每少1种，扣1分。
3
2.3采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥12%。（3分）
查阅本周期评审后1年医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。
实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。
3
2.4门诊处方中，民族药处方比例≥70%。（3分）
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。
3
2.5有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求。（3分）
实地考察。
无院属民族药制剂室，不得分；制剂室不符合相关要求，扣1.5分。
3
2.6制定2个以上病种高危人群民族医治未病服务技术方案并实施。（3分）
查阅技术方案及实施记录。
每少一种高危人群民族医治未病服务技术方案扣1.5分；未实施，每少一种扣1分。
3
2.7急诊急救工作落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当；并积极运用民族医药诊疗方法。（4分）
查阅记录，现场模拟演练。
未落实首诊负责制，扣1分；检诊、分诊不准确规范，扣1分，处理不及时得当，扣1分；未积极运用民族医药诊疗方法，扣1分。
4
2.8建立完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。（2分）
查看系统及运行情况。
无医院管理信息系统不得分；系统未达国家标准和规范，酌情扣分。
2
三、持续改进（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）
3.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。
根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。
5
3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
实地查看整改工作情况。
制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。
10
3.2 按照《二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改。（5分）
实地查看整改工作情况。
未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。
5
国家中医药管理局办公室
2015年1月22日