国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知

国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知
（国中医药办医政发〔2014〕25号）
各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），中医药管理局，中国中医科学院，北京中医药大学：
根据《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，2014年7月-2015年6月为三级中医医院（含中西医结合，民族医医院，下同）检查评估阶段。为做好检查评估工作，现将有关事项通知如下：
一、评估工作思路
中医医院持续改进活动检查评估是中医医院评审周期内加强医院监管和评价的重要手段。为了适应新形势的需要，三级中医医院持续改进检查评估工作坚持实事求是、提高效率，突出重点、简化程序，分级负责、各司其职的原则，以中医诊疗水平、中医药特色优势和持续改进情况为核心，以医院自查和省级检查评估为主要方式，进一步促进三级中医医院发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效。
二、评估方法
（一）自查自纠
各三级中医医院要依照《三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（包括自查评分情况、存在问题和整改措施等），报送至省级中医药管理部门。
（二）省级检查评估
各省级中医药管理部门依据《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》和《三级民族医医院持续改进省级检查评估实施细则》（附后）适时组织专家对本辖区三级中医医院持续改进活动情况进行检查评估，并形成书面报告（含各三级中医医院检查评估得分情况），于检查评估工作结束2周内报送至国家中医药管理局医政司。原则上三级中医医院检查评估工作应于2015年6月底前完成，相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。
为保证检查评估工作顺利进行，各省级中医药管理部门可结合本辖区实际情况自行制定检查评估工作专家手册，明确专家组成、检查评估时间、流程等。同时，应认真组建检查评估专家队伍，检查评估专家原则上应参加过三级中医医院评审工作并为国家中医医院评审专家库成员。
（三）抽查
国家中医药管理局将组成专家组适时对三级中医医院进行抽查，抽查内容将从三级中医医院评审标准实施细则和持续改进活动方案实施细则中随机抽取。如果抽查结果与医院自查自纠结果或者省级检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，国家中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。
三、工作要求
（一）各级中医药管理部门和三级中医医院要高度重视持续改进活动检查评估工作，按照要求，切实加强组织领导，针对薄弱环节和重点工作，完善制度和措施，确保活动取得实效。在检查评估工作中，要按照国家有关规定和要求，严格纪律、廉洁高效，要实事求是、不走过场、查严查实，通过检查评估切实促进医院的管理和服务。持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，省级检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。
（二）各省级中医药管理部门要根据本辖区三级中医医院评审和持续改进工作情况制定检查评估工作计划，明确具体评估单位和评估时间，并于2014年7月底前将检查评估计划报我局医政司备案。
（三）《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》和《三级民族医医院持续改进省级检查评估实施细则》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司或国家中医药管理局中医医院评审办公室。
联系人和联系电话
国家中医药管理局医政司 孙晓军 王 瑾
电 话：010-59957680 59957686
传 真：010-59957684 59957694
E-mail：yizhengsiyichu@126.com
地 址：北京市东城区工体西路1号，邮编：100027
国家中医药管理局中医医院评审办公室 莫用元
电 话：010-59957689
附件：
1.持续改进省级检查评估实施细则
2.持续改进省级检查评估细则（民族医）
3.持续改进省级检查评估细则（中西医结合）
国家中医药管理局办公室
2014年7月8日
附件1
三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则
一、中医诊疗水平 （70）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
1.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同（25分）。
1.1.1门诊医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
20
1.1.2医师诊疗行为得到患者认同。
现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。（询问提纲：请问第几次就诊？医生是如何给你诊治的？都开了什么药？你感觉效果如何？）
医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。
5
1.2住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。（25分）
1.2.1在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个）。中医诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），其中非手术科室12份，手术科室8份。
无中医诊疗方案或诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。
10
1.2.2入院病历四诊资料完整。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
1.3积极采用中医药方法，提高急危重症临床救治能力。（10分）
1.3.1在急危重症患者临床救治过程中，积极采用中医药诊疗方法。
从医院信息系统随机抽查本周期评审后5份归档病历。
中医药未参与治疗，每份病历扣2分。
5
1.3.2及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平
随机抽查5个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份扣2分。
5
1.4开展中医临床路径管理工作。（5分）
1.4.1 在国家中医药管理局印发的中医临床路径基础上制定本院中医临床路径。开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于2个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥30种，并制定中医临床路径实施方案。
查阅相关资料，并随机从医院提供的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个）的相关资料。
病种数不符合要求，不得分；未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣1分。
2
2.3.2 中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
从医院信息系统随机抽查本评审周期后实行中医临床路径管理的3个病种共12份病历及相应的临床路径表单。
执行中医临床路径的病历占应执行中医临床路径病历总数的比例低于50%，不得分；未执行中医临床路径或诊疗方案，每份病历0.5分。
3
1.5 积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分）
1.5.1 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。
未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。
2
1.5.2 科室至少开展4项以上中医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。
3
二、中医药特色核心指标 （10分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%（4分）。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
4
2.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%（3分）。
查阅本周期评审后1年医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。
实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。
3
2.3门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%（3分）。
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
实地抽查与医院统计结果中药处方比例，或中药饮片处方比差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。
3
三、持续改进（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）
3.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。
根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。
5
3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
实地查看整改工作情况。
制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。
10
3.2 按照《三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改（5分）。
实地查看整改工作情况。
未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。
5
附件2
三级民族医医院持续改进省级检查评估实施细则
一、民族医诊疗水平 （70）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
1.1民族医执业医师门诊诊疗行为规范，体现民族医理念和思维，得到患者认同（25分）。
1.1.1门诊医师诊疗行为规范，体现民族医理念和思维。
实地查看5名民族医执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每人扣5分；未使用民族医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现民族医诊断内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用民族医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
20
1.1.2医师诊疗行为得到患者认同。
现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。（询问提纲：请问第几次就诊？医生是如何给你诊治的？都开了什么药？你感觉效果如何？）
医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。
5
1.2住院诊疗行为规范，民族医优势病种以民族医治疗为主。（25分）
1.2.1在国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个）。民族医诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室）。
无民族医诊疗方案或诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。
10
1.2.2入院病历民族医诊断资料完整。
民族医诊断资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
1.3积极采用民族医药方法，提高急危重症临床救治能力。（10分）
1.3.1在急危重症患者临床救治过程中，积极采用民族医药诊疗方法。
从医院信息系统随机抽查本周期评审后5份归档病历。
民族医药未参与治疗，每份病历扣2分。
5
1.3.2及时开展病例讨论，提高民族医诊治急危重症、疑难病的水平
随机抽查5个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无民族医内容，或民族医内容无指导作用，每份扣2分。
5
1.4开展民族医临床路径管理工作。（5分）
1.4.1 国家中医药管理局印发的民族医临床路径涉及的病种均实行民族医临床路径管理，并制定民族医临床路径实施方案。
查阅相关资料，并随机从医院提供的实行民族医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个）的相关资料。
病种数不符合要求，不得分；未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣1分。
2
1.4.2 民族医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
从医院信息系统随机抽查本评审周期后实行民族医临床路径管理的2个病种共8份病历及相应的临床路径表单。
执行民族医临床路径的病历占应执行中医临床路径病历总数的比例低于50%，不得分；未执行民族医临床路径或诊疗方案，每份病历0.5分。
3
1.5 积极开展民族医特色护理和民族医护理技术操作。（5分）
1.5.1 结合本院实际制定民族医护理方案并落实。
在本院制定的民族医护理方案中，抽查2个病种民族医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。
未执行民族医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。
2
1.5.2 科室至少开展3项以上民族医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展3项以上民族医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。
3
二、民族医药特色核心指标 （10分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 中医类别民族医和中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%（4分）。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
4
2.2采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥12%（3分）。
查阅本周期评审后1年医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。
实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。
3
2.3门诊处方中，民族药处方比例≥70%（藏、蒙、维≥80%）。
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±15%），不得分；每低于标准1个百分点，扣0.5分。
3
三、持续改进（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）
3.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。
根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。
5
3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
实地查看整改工作情况。
制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。
10
3.2 按照《三级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改（5分）。
实地查看整改工作情况。
未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。
5
附件3
三级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则
一、中西医结合诊疗水平 （70）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
1.1中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同（25分）。
1.1.1门诊医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
实地查看5名中医类别执业医师或中西医结合人员诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中西医结合治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
20
1.1.2医师诊疗行为得到患者认同。
现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。（询问提纲：请问第几次就诊？医生是如何给你诊治的？都开了什么药？你感觉效果如何？）
医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。
5
1.2住院诊疗行为规范，中西医结合优势病种以中西医结合治疗为主。（25分）
1.2.1结合本院实际制定科室优势病种中西医结合诊疗方案并组织实施（每个科室至少3个）。中西医结合诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），其中非手术科室12份，手术科室8份。
无中西医结合诊疗方案或诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。
10
1.2.2入院病历四诊资料完整。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下级医师开展中医或中西医结合诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
1.3积极采用中西医结合方法，提高急危重症临床救治能力。（10分）
1.3.1在急危重症患者临床救治过程中，积极采用中西医结合诊疗方法。
从医院信息系统随机抽查本周期评审后5份归档病历。
中医药未参与治疗，每份病历扣2分。
5
1.3.2及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平
随机抽查5个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份扣2分。
5
1.4开展中医临床路径管理工作。（5分）
1.4.1 实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥15种，并制定中医临床路径实施方案。
查阅相关资料，并随机从医院提供的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个）的相关资料。
病种数不符合要求，不得分；未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣1分。
2
2.3.2 中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
从医院信息系统随机抽查本评审周期后实行中医临床路径管理的3个病种共12份病历及相应的临床路径表单。
执行中医临床路径的病历占应执行中医临床路径病历总数的比例低于50%，不得分；未执行中医临床路径或诊疗方案，每份病历0.5分。
3
1.5 积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分）
1.5.1 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
在国家中医药局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。
未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。
2
1.5.2 科室至少开展4项以上中医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。
3
二、中西医结合特色核心指标 （10分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%（4分）。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
4
2.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%（3分）。
查阅本周期评审后1年医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。
实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。
3
2.3门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%（3分）。
查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。
实地抽查与医院统计结果中药处方比例，或中药饮片处方比差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。
3
三、持续改进（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）
4.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。
根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。
5
4.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
实地查看整改工作情况。
制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。
10
3.2 按照《三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改（5分）。
实地查看整改工作情况。
未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。
5