国家中医药管理局办公室关于印发《大型中西医结合医院、民族医医院巡查细则(2017年版)》的通知(2017修订)

国家中医药管理局办公室关于印发《大型中西医结合医院、民族医医院巡查细则（2017年版）》的通知
（国中医药办医政发〔2017〕19号）
各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据国家卫生计生委统一要求，2017年大型中医医院巡查把加强党的建设和行风建设作为工作重点。据此，我局组织专家对中西医结合医院民族医医院的巡查细则中“反腐倡廉建设”部分内容进行了修订。现将《大型中西医结合医院、民族医医院巡查细则（2017年版）》印发给你们，请据此安排好医院自查和省内巡查，于2017年6月底前完成本辖区内所有三级中西医结合医院和民族医医院的巡查工作。《细则》电子版可在国家中医药管理局政府网站下载（www.satcm.gov.cn）。
各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司（中西医结合与民族医药司）。
国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处
联系人：崔 涛 王 瑾
电 话：010-59957795、59957686
传 真：010-59957694
邮 箱：yzszxmz@126.com
地 址：北京市东城区工体西路1号
邮 编：100027
附件：《大型中西医结合医院、民族医医院巡查细则（2017年版）》
国家中医药管理局办公室
2017年5月12日
附件
大型中西医结合医院巡查细则
一、反腐倡廉建设
巡查要点
巡查内容及要求
检查方法
巡查结果
（亮点与不足）
1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实。扎实推进各级党组织和领导班子建设。落实中央八项规定精神和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。
1.1 建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；
1.2 将惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，制定具体工作计划和方案及组织实施情况；
1.3 履行领导班子主要负责人履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；
1.4 健全纪检监察组织机构，人员配备与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；
1.5建立健全党的基层组织，工作覆盖率100%。党委及基层支部任期届满按期换届。工作程序规范。
1.6党委相关工作制度健全（理论学习、组织建设、学习培训、统战工作、宣传动员工作、工青年团、工会等）、工作落实情况；党的经费使用情况；
1.7定期组织党的基本理论学习。党委书记、纪委书记、支部书记坚持讲党课。
1.8 严格执行中央八项规定精神，制定执行中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》的各项措施并予以落实；
1.9 推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；
1.10 加强和完善行业不正之风专项治理工作的制度建设并监督落实；
1.11 建立完善反对“四风”的长效机制，开展专项治理，有整改措施并落实。
1.查党风廉政建设重要文件制定和重要会议活动开展资料，看研究部署党风廉政建设和纪检监察工作是否到位；
2.查党组织会议记录，看研究党建工作是否及时、充分；
3.重大问题决策情况： 一查调查研究、征求意见的相关记录，看决策前是否广泛征求意见，进行科学论证；二查党组织会议记录，了解决策过程中研究讨论情况，看是否充分发扬民主和进行正确集中；三查党委会是否讨论中医药发展的重大事项；四查实际工作成效，看决策后的执行情况；
4.查纪检监察干部队伍人员编制、人员配备以及机构的工作机制、工作方式等，看“三转”是否落实到位，看纪检监察队伍能力素质是否适应新形势要求；
5.查纪检监察机构会议记录；查信访举报和案件线索办理情况；查是否对应当承担领导责任和监督责任的情况进行问责；看是否以“零容忍”态度惩治腐败；
6.查违反作风建设规定及典型案例通报情况，看落实作风建设督查情况；查“四种形态”运用情况，看是否抓早抓小；查典型案件剖析情况，看是否开展警示教育，是否进行预警教育管理；
7.党组织建设方面，查党组织会议记录及支部活动记录，看“一把手”末位发言的落实情况，看党组织及支部是否正常换届，班子是否健全；
8.党组织活动方面，查党组织及支部活动记录，特别是“三会一课”开展情况，看党组织在日常工作和重大事件中的凝聚力、号召力、战斗力强不强；组织考核方面，查考核方案、细则及相关奖惩措施的制定和实施情况；
9.党员管理方面，一查发展党员档案材料，看党员发展规范性和新党员质量如何。二查党员名册，比对党员组织关系接转情况，看党员身份管理是否严格；
10.党员教育方面，一查有关学习活动记录，看党员教育制度建设及落实情况；二查党员先进作用发挥情况，通过计算职工中党员比例和先进典型、业务骨干中党员比例，看党员先锋模范作用发挥情况；
11.党员培训方面，一查有关培训计划；二查新党员入党前培训情况。三查培训记录；
12.查相关教育材料，访谈领导班子、中层干部学习接受廉政教育情况，六项纪律、八项规定、《准则》和《条例》了解熟悉情况；
13.落实中央“八项规定”精神，纠正“四风”方面。一查调查研究相关文件及成果资料，看是否注重实效；二查会议活动通知、规格、规模、费用报销等材料，查阅发文登记本、简报、信息等资料；三查出国相关情况，看是否合乎程序，手续齐全；四查新闻报道、信息公开及文稿发表等情况，看是否存在不主动服务群众、回应社会关切，与中央大政方针、局党组决策部署相违背等情形。五查公务接待、公务消费及办公用房、车辆、设备等情况，看是否减少陪同、简化接待，是否存在铺张浪费等情形；
2.落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施意见和责任分解的通知》，健全党风廉政建设责任制，坚持用制度管权管事管人，全面开展廉政风险防控工作。
2.1制订贯彻落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施意见和责任分解的通知》的工作计划，细化工作目标和措施；
2.2加强和完善党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责、领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；
2.3切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；
2.4认真开展廉洁风险防控工作，完善对权力的制约和监督，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。
1.政治意识方面，查学习贯彻落实党的十八大以来路线方针政策和局党组重要工作部署情况（如新时期卫生与健康方针、学习贯彻全国卫生与健康大会精神、贯彻落实中央医改任务），看是否在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，是否存在“七个有之”情形；
2.大局意识方面，查贯彻落实党中央、国务院、局党组有关方针政策和工作部署落实情况，如分级诊疗、 “进一步改善医疗服务行动”等；
3.核心意识方面，查维护党中央统一领导情况，看是否自觉以某同志为总书记的党中央为核心，自觉维护中央权威；
4.看齐意识方面，查群众路线教育、“三严三实”教育、“两学一做”教育等活动开展情况，看是否自觉向中央看齐，抓好党委（党组）领导班子自身建设；
5.结合十八届六中全会精神，落实该文件的计划、措施、成效。查党政领导班子党风廉政建设和行风建设责任目标及工作机制；
6.查党组织议事规则和会议记录，重点了解研究“三重一大”及职称晋升、科研资助、出国遴选等事项的决策程序和过程情况，看党组织是否发挥了核心作用；
7.查党建工作责任制落实情况，看党组织书记第一责任人、其他成员“一岗双责”落实是否到位，是否将落实党建工作责任制作为年度考核述职报告的重要内容；
8.查领导干部分管领域重大决策形成及实施情况，看是否存在擅作主张、超权办事、先斩后奏，重大问题该请示不请示的问题；
9.查管人、财、物、项目的院领导及科主任用权清单，人事、财务、基建、药剂、信息、设备耗材、后勤、物资采购等关键岗位人员是否交流轮岗，查上述关键岗位权力制约、风险防控举措落实情况。是否有防控平台，是否有使用效果分析，是否存在形式主义作风，查落实；
10.查是否将医德行风考评结果应用于考评当中，医德考评工作在日常监管、考评和职务评审工作中所占比重；
11.查是否有公开透明的院务公开形式，通过座谈和走访，了解医院工作人员对院务公开工作的知晓和满意程度；
12.实地走访、问卷调查和座谈等形式，了解医务人员对饮食、住宿和工作环境的满意程度；
13.查是否在职工继续教育过程中体现了公开、公平和民主的原则；
3.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行；创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
3.1建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
3.2建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；
3.3建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；
3.4干部选拔任用工作的监督检查：是否建立干部选拔任用制度、工作程序是否规范、干部的群众认可度情况。
3.5 重大事件监督检查：建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证；
3.6重大资金使用情况监督检查：是否建立重大资金使用管理制度，决策工作程序是否规范、重大资金使用后的效益的评价情况。
3.7建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；
3.8院务公开的形式符合规定，有相应监督检查机制；
3.9 制定职工工作制度，在职工饮食、住宿、继续教育等方面创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
1．党组织书记有关讲话材料，看主要领导对党风廉政建设重要工作部署、过问、协调、督办是否到位；查廉政约谈和“一岗双责”落实情况，看班子成员对职责范围内的党风廉政建设是否重视；
2.查党风廉政建设责任制任务分解及年度考核资料，看是否通过考核发现了应该发现的问题并问责；考核结果是否作为班子总体评价和领导干部业绩评定、奖励惩处、选拔任用的重要依据；
3．查制度及落实，查院长办公会、党委会、党政联席会会议纪要、列席现场会议等；
4. 访谈职工调查“三重一大”公开效果；查职代会报告，访谈职工对职代会重要事项知晓情况。
5. 查选人用人档案、财务审计资料、基建招投标资料、物资采购合同资料、信访举报材料，有没有权力制约、有没有一言堂、有没有集体违规操作等，追踪实例用权过程；
4.严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。
4.1 落实在干部职工中开展廉政教育和法制教育，组织学习相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；
4.2 加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；
4.3 加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
4.4 落实医药购销廉洁制度；
4.5 落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门和中医药管理部门。
1.查纪律法制教育和警示相关教育材料，访谈职工受教育程度。
2.查非法统方、统计耗材使用信息防控措施，主要是反统方软件的安装情况、相关信息的管理是否责任落实到人，查药品动态监测和超常预警，不当处方点评公示责任追究落实情况；
3.查是否签订医药购销廉洁协议，违法违规企业或个人是否查处并上报，是否把已处理的单位或个人永久纳入黑名单；
4.查“九不准”监管责任落实情况，重点查看是否制定了制度措施，将责任落实到人，具备明确的防范措施；
5.加强医德医风建设，落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，培育和塑造行业清风正气。
5.1 加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；
5.2 建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；
5.3 强化日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；
5.4 切实注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；
5.5 定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；
5.6 将定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动；
5.7 组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；
5.8 研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；
5.9 严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩；
5.10 严禁存在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成、对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣；
5.11 严禁违规接受社会捐赠资助；
5.12 严禁违反规定发布医疗广告，禁止机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动；
5.13 严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，禁止医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品；
5.14 落实医患双方不收不送“红包”制度，禁止医务人员收受“红包”；
5.15 及时查处违反“九不准”规定的行为；
5.16 认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，如实填报；
5.17落实《医疗机构从业人员规范》，大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹，着力表彰在医院管理和服务中的典型人物；
5.18投诉、信访、举报办理情况。
1.查处数量方面，一查纪检机构受理的各类信访举报目录，（署名的是否给予回复）分析案件来源渠道及数量，看是否存在应受理未受理情况；二查纪检机构受理的举报件，分析问题线索，应立案未立案情况；三查重要举报中重点线索处理情况，通过审阅纪检机构的案件初核件，看是否存在应作出处理未作出处理的情况；
2.查处质量方面，查案件事实清楚、证据确凿、程序合法、处理恰当。一查重点线索查处过程，通过调阅有关案件卷宗，看是否存在查不到位情况；二查核查情况的定性依据，通过调阅有关案件的审理报告，看是否存在查而不处情况；三查举报核查的结论，着重了解处罚到位情况；
3.查绩效奖金核算方法，查绩效工资是否与药品、检查、治疗等业务收入挂钩，是否向科室或个人下达创收指标；查是否有导医人员，是否有标识明确的指示图，是否采取了方便患者就医的措施；
4.查医院使用排名前50位药品、重点查肿瘤、神经内科、儿科药品使用情况，查高值耗材使用情况，查大型设备检查阳性率，追踪不合理的原因；查医疗卫生人员有无通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成；
5.核实情况，是否存在变相搞特需医疗服务行为；查是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格，是否有自立项目、分解项目、提高标准、重复收费等行为；查高值耗材有无重复使用并收费；
6.查捐赠协议，社会捐赠资助财物是否以法人名义进行、财务部门统一管理，是否与采购商品（服务）挂钩、捆绑耗材剂试使用等情况；查是否有接受出国（境）旅游，是否附加影响公平竞争条件，捐赠资金用于发放职工福利等违规行为；
7.查医疗卫生机构和医疗卫生人员有无违反规定发布医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息；
8.查医疗卫生机构信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，处方统计权限和审批程序，统计用途和保密措施；查有无人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利；有无安装反统方软件；
9.查采购、验收、保管、供应、使用等制度落实，重点监控医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室有无违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品；
10.查有无利用执业之便谋取不正当利益，接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动；
11.查医疗卫生人员有无索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品；
12.查内部投诉渠道是否通畅，查内部投诉处理材料情况，查投诉档案管理，是否便于查询追踪。



二、坚持公立医院公益性
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
1.1 制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；
1.2 医院规模符合有关规划要求的内容；床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级中西医结合医院基本标准；
1.3 服务范围主要覆盖多个区域，临床专科优势明显，有国家级重点专科，有省级及以上重点学科、重点实验室、药理基地；
1.4 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
2.医院管理和服务坚持“以病人为中心”的服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.1 医院规划、工作计划中有体现医院公益性的具体措施并落实；
2.2 用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；
2.3专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；
2.4 特需医疗服务收入占医院业务收入的比例合理；
2.5 特需服务项目的具体内容明确。
3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，按时完成对口支援、卫生应急、医疗救助、健康教育等政府指令性任务；开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
3.1 落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求；
3.2 参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，将对口支援下级医疗机构中医或中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责，提升对口支援单位的医疗服务能力；
3.3 完成支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障的任务；
3.4 积极开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动；
3.5 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
4.制定并落实人才队伍建设规划，加强人才培养和梯队建设。具备满足临床教学、培训需求的教学条件和师资队伍，承担在校学生临床教学和接收进修人员工作，积极派出符合条件的医师参加中医住院医师规范化培训，开展面向全行业的学术活动和培训，注重师承教育。
4.1 制定卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；
4.2 医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医务人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；
4.3 教学条件和师资队伍符合附属医院（或教学医院、实习医院）教育要求；能够较好的承担在校学生临床教学和接收进修人员工作；
4.4积极派出符合条件的医师参加相应类别的住院医师规范化培训，并承担本省（区、市）住院医师规范化培训相关工作；
4.5 中医药继续教育有管理机构和专人负责，中医药专业技术人员获取学分的达标率100%，开展面向全行业的中医药继续教育活动；
4.6有国家级或省级名中医或名中西医结合专家，开展名老中医或名中西医结合专家学术经验继承工作，有工作计划和措施，并组织实施。
4.7开展非中医类别执业医师中医药基本知识和技能培训并考核。
5.有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台。针对临床实际问题，组织开展临床研究，不断提高临床疗效。承担省部级以上科研项目，并能将成果转化于实践。
5.1 有切实可行的科研规划和工作计划；
5.2 有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和伦理审查体系；
5.3 针对临床实际问题，组织开展中西医结合临床研究，不断提高临床疗效；
5.4 承担省级以上科研项目，并能将成果转化于实践；
5.5 重点病种研究团队良好，在全国相关领域有学术地位；
5.6 探索建立中西医结合临床科研数据共享的组织模式与研究范式；
5.7 加强对科研课题立项过程和科研经费使用的管理。

三、发挥中西医结合特色优势
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.制定并落实发挥中西医结合特色优势的具体措施，成效明显。
1.1医院发展规划或年度工作计划中有发挥中西医结合特色优势的具体措施；
1.2 医院对措施落实情况有考核、分析、整改，有成效；
1.3 开展中西医结合特色质量指标的管理与考核评价，并积极应用。
2.探索建立适合医院实际的办院模式，创新中西医结合诊疗服务模式。
2.1 探索建立适合医院实际的办院模式；
2.2 探索建立新形势下有利于发挥中西医结合特色优势、方便群众就医的中西医结合诊疗模式，提高临床疗效和医院服务水平，更好地满足人民群众对医疗保健服务的需求。

3.中医类别执业医师和中西医结合人员、中药人员、护理人员等人员配置合理；落实中医医师定期考核要求。
3.1 中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和中西医结合人员占执业医师人数的比例不低于60%，临床科室中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员的比例符合相关《临床科室建设与管理指南》要求；
3.2 中药人员占药学人员的比例不低于40%；医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6；
3.3 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。病房护理人员与病区实际开放床位数的比例不低于0.4：1；ICU 护理人员与床位数的比例不低于2. 5-3：1；手术室护士与手术间之比不低于3 ：1，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%；
3.4 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作；
3.5 业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容。
4.加强临床科室建设，提高应用中西医结合方法解决急危重症和疑难病的能力。中医类别执业医师和中西医结合人员诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
4.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求；
4.2 科室人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要；
4.3 执行《中医病历书写基本规范》；
4.4执行诊疗方案、指南，主病或主证采用中西医结合治疗方法；中医非药物疗法使用合理；
4.5 首次病程记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医辨证思维理念；
4.6 上级医师正确指导下级医师开展中西医结合诊疗活动，内涵丰富；
4.7 病程记录四诊资料完整，中医理法方药一致；
4.8 急危重症和疑难病症中、西医诊断及鉴别诊断准确、规范，积极采用中西医结合治疗方法，临床疗效明显；
4.9 开展病例讨论，病例讨论中有中医内容，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病水平；
4.10 中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
5.重点专科建设成效明显，中西医结合优势病种以中西医结合治疗为主，临床疗效显著，具有创新能力，发挥示范带动作用。
5.1 医院制定重点专科发展规划、计划并给予政策、资金、人员、设备等支持；
5.2 按照临床科室（4.1-4.10）巡查内容及要求进行检查；
5.3 专科门诊、住院服务量居全院前列或高于三级中医和中西医结合医院同专科平均水平；
5.4 本专科特色的中医技术特色鲜明，疗效确切，安全性高；
5.5 积极应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合；
5.6 科室制定中医或中西医结合临床路径实施方案，并在临床活动中积极应用，不断扩大临床路径覆盖面；
5.7 有名老中医、中西医结合专家或学术带头人进行中医或中西医结合查房，传承其学术思想和临床经验；
5.8 开展本专科中医特色护理，在护理查房中体现辨证施护；
5.9 承担或参与省部级以上的围绕本专科优势病种的中医药或中西医结合临床研究科研课题，并获得省部级以上或全国学术团体的科技奖励；
5.10国家临床重点专科建设项目检查资金到位、使用、预算执行符合相关要求。
6.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。
6.1 医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%；
6.2 医院开展中医医疗技术项目≥40项，并得到较好的应用；
6.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%；
6.4 医院常年应用的医疗机构中药制剂数≥20种。
7.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，积极开展中医护理技术创新工作，病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，形成有中医特色的专科护理服务。
7.1 至少选择15个疾病的中医护理方案组织实施，体现辨证施护；
7.2 科室至少开展4项以上中医护理技术，应用人次逐年上升；
7.3 开展中医护理技术创新和护理科研工作；
7.4 病区开展具有中医或中西医结合特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。
8.加强中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮管理工作，保证中药饮片质量。开展2项及以上中药个体化用药加工服务，积极挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。
8.1 加强饮片的采购管理，制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施，并根据其评估结果及时调整供应单位和供应方案，有新增供药企业遴选程序；
8.2 加强中药饮片验收、储存、养护管理工作，保证中药饮片质量；
8.3 煎药浸泡时间、煎煮时间、特殊煎煮方法（先煎、后下等）等符合要求，保证煎药质量；
8.4 中药饮片调剂称量误差每剂在±5%以内；中药饮片调剂复核率100%；
8.5开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务），积极挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用；
8.6 能够为急诊和病房提供中药急煎服务。
9.中医“治未病”服务规范、内容丰富。“治未病”科科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，设施设备及人员队伍符合要求。提供中医健康管理全程服务，服务规范，内容丰富，流程合理，开展服务效果追踪评估。医院重视“治未病”工作，在人员配备、收入分配等方面予以政策扶持和倾斜。
9.1 “治未病”科建设符合《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》要求，科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，面积满足业务工作需要，设施设备及人员队伍符合要求；
9.2 建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，服务流程合理；
9.3 制订并实施针对特定健康状态人群的中医“治未病”调理方案，开展中医体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检项目，应用针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗等中医特色干预技术，服务规范，开展服务效果的总结、分析及评价工作；
9.4 医院重视“治未病”工作，院级领导分管“治未病”工作，制定“治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并落实，在人员配备、收入分配等方面对“治未病”科予以政策扶持和倾斜，在科室目标考核中建立激励机制，保证人员的积极性与稳定性；
9.5 开展多种形式的健康教育宣传活动，为下级医疗机构提供业务指导。
10.加强医院中医药文化建设，形成富含中医药文化的服务文化和管理文化。
10.1 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训；
10.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药和中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，应与所在科室的中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识，并及时更新。

四、医院管理
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.医疗机构及医务人员依法执业，按照核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗行为，医院及科室命名规范。组织开展“六五普法”工作。
1.1医院组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生、中医药管理法律、法规、规章及有关政策；
1.2 医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门或中医药管理部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；
1.3 医务人员执业符合国家有关准入制度；
1.4 严格执行《医师外出会诊管理规定》；
1.5 组织开展“六五普法”工作。
2.制定并落实符合中西医结合医院特点、鼓励中医药使用、加强中西医结合的绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。
2.1 建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；
2.2 建立符合中西医结合医院特点、鼓励中医药使用和加强中西医结合的综合绩效考核制度，完善医院内部分配机制；
2.3 实行同工同酬制度。
3.建立科学的医院管理体系，健全医院组织结构，完善医院管理规章制度，积极探索建立科学规范的公立医院管理体制。
3.1 有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；
3.2 健全医院管理组织、充分发挥职代会作用、落实民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；
3.3 职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；
3.4 有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；
3.5 定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策；
3.6 实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门、中医药管理部门、大学等主管部门或职代会定期对其进行考核。
3.7 医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；
3.8 制定医院管理人员职业化发展规划或计划；
3.9 有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度，奖惩措施落实到位，有记录。

4.健全医疗质量管理与控制体系，落实医疗质量与医疗安全的核心制度，加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理。
4.1 健全医疗质量管理与控制体系，制定相关管理制度、考核与持续改进方案，相关专业质量管理组织工作有成效；
4.2 医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；
4.3 建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；
4.4 落实医疗质量和医疗安全的核心制度；
4.5 加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理；
4.6 制定医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案（包括第一类医疗技术目录）；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。
5.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。
5.1 成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定医疗器械临床使用安全管理制度；
5.2 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；
5.3 尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书；
5.4 应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档；
5.5 加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。
6.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

6.1 合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；
6.2 落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；
6.3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；
6.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；
6.5 对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施；
6.6发挥中西医结合优势，积极运用中医综合疗法，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高诊疗水平。
7.扩大优质护理服务覆盖面，丰富护理服务内涵。
7.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制；
7.2 开展优质护理的病区数达到100%；
7.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理；
7.4按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责，完善护理人员岗位管理制度。
8.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。
8.1 执行《处方管理办法》；
8.2 制定并落实处方点评制度，加强中药处方点评工作；
8.3 中药制剂配制管理规范，委托加工的制剂须经相关部门批准，按照相关的规定执行，中药制剂在医疗机构之间调剂使用符合相关规定；
8.4 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，并有监督机制；
8.5 建立临床药师制度，加强临床药师工作与管理，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；
8.6落实中药合理用药、中西药合用的评价工作，提供中药咨询服务；
8.7麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品的购置、保管、处方等管理规范；
8.8 开展药品不良反应与药害事故监测与报告工作。
9.以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，探索开展信息化医疗质控工作，按照要求及时报送相关信息。
9.1 以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，符合《中医医院信息化建设基本规范》；
9.2探索开展信息化医疗质控工作，建立完善相关信息系统和信息化质控工作机制；
9.3 信息系统能为医院管理提供准确的数据支持，
9.4 按照要求及时报送相关信息。
9.5医院信息化建设列入医院年度预算，年均投入达到年医疗业务总收入的5%。
10.建立公立医院财务预决算报告制度，强化对财政项目资金绩效管理。
10.1 科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支，收支平衡，不得编制赤字预算；
10.2 实行全面预算管理，建立健全预算管理体制；
10.3 定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施，落实制度；
10.4 强化对财政项目资金绩效管理。

五、医院服务
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，落实35条具体措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，明显改善人民群众看病就医感受。
1.1 制定落实“进一步改善医疗服务行动计划”方案，明确具体措施；
1.2 优化诊区设施布局，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，设置醒目标识，提供便民设施，有保护患者隐私的设施和管理措施；
1.3 优化医院门急诊就诊流程，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，合理安排门急诊服务，简化门急诊服务流程；
1.4 合理调配药学人员，优化取药流程，缩短等候时间；
1.5 普遍开展门诊预约诊疗服务，实现分时预约，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务，严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用，预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例合理；
1.6 提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务，推进同级医疗机构检查、检验结果互认；
1.7 积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；
1.8维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私；
1.9规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作；
1.10 深入开展“志愿服务在医院”活动。




巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
2.深入开展“平安医院”创建工作，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度，加强医患沟通，保障患者合法权益，构建和谐医患关系。
2.1 医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；设立警务室；
2.2 建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
2.3 医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解相衔接；
2.4 “人防、技防、物防”系统建设符合要求；
2.5 参加医疗责任保险；
2.6 健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强医务人员医患沟通能力建设。

大型民族医医院巡查细则
一、反腐倡廉建设
巡查要点
巡查内容及要求
检查方法
巡查结果
（亮点与不足）
1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实。扎实推进各级党组织和领导班子建设。落实中央八项规定精神和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。
1.1 建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；
1.2 将惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，制定具体工作计划和方案及组织实施情况；
1.3 履行领导班子主要负责人履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；
1.4 健全纪检监察组织机构，人员配备与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；
1.5建立健全党的基层组织，工作覆盖率100%。党委及基层支部任期届满按期换届。工作程序规范。
1.6党委相关工作制度健全（理论学习、组织建设、学习培训、统战工作、宣传动员工作、工青年团、工会等）、工作落实情况；党的经费使用情况；
1.7定期组织党的基本理论学习。党委书记、纪委书记、支部书记坚持讲党课。
1.8 严格执行中央八项规定精神，制定执行中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》的各项措施并予以落实；
1.9 推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；
1.10 加强和完善行业不正之风专项治理工作的制度建设并监督落实；
1.11 建立完善反对“四风”的长效机制，开展专项治理，有整改措施并落实。
1.查党风廉政建设重要文件制定和重要会议活动开展资料，看研究部署党风廉政建设和纪检监察工作是否到位；
2.查党组织会议记录，看研究党建工作是否及时、充分；
3.重大问题决策情况： 一查调查研究、征求意见的相关记录，看决策前是否广泛征求意见，进行科学论证；二查党组织会议记录，了解决策过程中研究讨论情况，看是否充分发扬民主和进行正确集中；三查党委会是否讨论中医药发展的重大事项；四查实际工作成效，看决策后的执行情况；
4.查纪检监察干部队伍人员编制、人员配备以及机构的工作机制、工作方式等，看“三转”是否落实到位，看纪检监察队伍能力素质是否适应新形势要求；
5.查纪检监察机构会议记录；查信访举报和案件线索办理情况；查是否对应当承担领导责任和监督责任的情况进行问责；看是否以“零容忍”态度惩治腐败；
6.查违反作风建设规定及典型案例通报情况，看落实作风建设督查情况；查“四种形态”运用情况，看是否抓早抓小；查典型案件剖析情况，看是否开展警示教育，是否进行预警教育管理；
7.党组织建设方面，查党组织会议记录及支部活动记录，看“一把手”末位发言的落实情况，看党组织及支部是否正常换届，班子是否健全；
8.党组织活动方面，查党组织及支部活动记录，特别是“三会一课”开展情况，看党组织在日常工作和重大事件中的凝聚力、号召力、战斗力强不强；组织考核方面，查考核方案、细则及相关奖惩措施的制定和实施情况；
9.党员管理方面，一查发展党员档案材料，看党员发展规范性和新党员质量如何。二查党员名册，比对党员组织关系接转情况，看党员身份管理是否严格；
10.党员教育方面，一查有关学习活动记录，看党员教育制度建设及落实情况；二查党员先进作用发挥情况，通过计算职工中党员比例和先进典型、业务骨干中党员比例，看党员先锋模范作用发挥情况；
11.党员培训方面，一查有关培训计划；二查新党员入党前培训情况。三查培训记录；
12.查相关教育材料，访谈领导班子、中层干部学习接受廉政教育情况，六项纪律、八项规定、《准则》和《条例》了解熟悉情况；
13.落实中央“八项规定”精神，纠正“四风”方面。一查调查研究相关文件及成果资料，看是否注重实效；二查会议活动通知、规格、规模、费用报销等材料，查阅发文登记本、简报、信息等资料；三查出国相关情况，看是否合乎程序，手续齐全；四查新闻报道、信息公开及文稿发表等情况，看是否存在不主动服务群众、回应社会关切，与中央大政方针、局党组决策部署相违背等情形。五查公务接待、公务消费及办公用房、车辆、设备等情况，看是否减少陪同、简化接待，是否存在铺张浪费等情形；
2.落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施意见和责任分解的通知》，健全党风廉政建设责任制，坚持用制度管权管事管人，全面开展廉政风险防控工作。
2.1制订贯彻落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施意见和责任分解的通知》的工作计划，细化工作目标和措施；
2.2加强和完善党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责、领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；
2.3切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；
2.4认真开展廉洁风险防控工作，完善对权力的制约和监督，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。
1.政治意识方面，查学习贯彻落实党的十八大以来路线方针政策和局党组重要工作部署情况（如新时期卫生与健康方针、学习贯彻全国卫生与健康大会精神、贯彻落实中央医改任务），看是否在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，是否存在“七个有之”情形；
2.大局意识方面，查贯彻落实党中央、国务院、局党组有关方针政策和工作部署落实情况，如分级诊疗、 “进一步改善医疗服务行动”等；
3.核心意识方面，查维护党中央统一领导情况，看是否自觉以某同志为总书记的党中央为核心，自觉维护中央权威，维护民族团结和边疆稳定；
4.看齐意识方面，查群众路线教育、“三严三实”教育、“两学一做”教育等活动开展情况，看是否自觉向中央看齐，抓好党委（党组）领导班子自身建设；
5.结合十八届六中全会精神，落实该文件的计划、措施、成效。查党政领导班子党风廉政建设和行风建设责任目标及工作机制；
6.查党组织议事规则和会议记录，重点了解研究“三重一大”及职称晋升、科研资助、出国遴选等事项的决策程序和过程情况，看党组织是否发挥了核心作用；
7.查党建工作责任制落实情况，看党组织书记第一责任人、其他成员“一岗双责”落实是否到位，是否将落实党建工作责任制作为年度考核述职报告的重要内容；
8.查领导干部分管领域重大决策形成及实施情况，看是否存在擅作主张、超权办事、先斩后奏，重大问题该请示不请示的问题；
9.查管人、财、物、项目的院领导及科主任用权清单，人事、财务、基建、药剂、信息、设备耗材、后勤、物资采购等关键岗位人员是否交流轮岗，查上述关键岗位权力制约、风险防控举措落实情况。是否有防控平台，是否有使用效果分析，是否存在形式主义作风，查落实；
10.查是否将医德行风考评结果应用于考评当中，医德考评工作在日常监管、考评和职务评审工作中所占比重；
11.查是否有公开透明的院务公开形式，通过座谈和走访，了解医院工作人员对院务公开工作的知晓和满意程度；
12.实地走访、问卷调查和座谈等形式，了解医务人员对饮食、住宿和工作环境的满意程度；
13.查是否在职工继续教育过程中体现了公开、公平和民主的原则；
3.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行；创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
3.1建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
3.2建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；
3.3建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；
3.4干部选拔任用工作的监督检查：是否建立干部选拔任用制度、工作程序是否规范、干部的群众认可度情况。
3.5 重大事件监督检查：建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证；
3.6重大资金使用情况监督检查：是否建立重大资金使用管理制度，决策工作程序是否规范、重大资金使用后的效益的评价情况。
3.7建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；
3.8院务公开的形式符合规定，有相应监督检查机制；
3.9 制定职工工作制度，在职工饮食、住宿、继续教育等方面创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
1．党组织书记有关讲话材料，看主要领导对党风廉政建设重要工作部署、过问、协调、督办是否到位；查廉政约谈和“一岗双责”落实情况，看班子成员对职责范围内的党风廉政建设是否重视；
2.查党风廉政建设责任制任务分解及年度考核资料，看是否通过考核发现了应该发现的问题并问责；考核结果是否作为班子总体评价和领导干部业绩评定、奖励惩处、选拔任用的重要依据；
3．查制度及落实，查院长办公会、党委会、党政联席会会议纪要、列席现场会议等；
4. 访谈职工调查“三重一大”公开效果；查职代会报告，访谈职工对职代会重要事项知晓情况。
5. 查选人用人档案、财务审计资料、基建招投标资料、物资采购合同资料、信访举报材料，有没有权力制约、有没有一言堂、有没有集体违规操作等，追踪实例用权过程；
4.严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。
4.1 落实在干部职工中开展廉政教育和法制教育，组织学习相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；
4.2 加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；
4.3 加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
4.4 落实医药购销廉洁制度；
4.5 落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门和中医药管理部门。
1.查纪律法制教育和警示相关教育材料，访谈职工受教育程度。
2.查非法统方、统计耗材使用信息防控措施，主要是反统方软件的安装情况、相关信息的管理是否责任落实到人，查药品动态监测和超常预警，不当处方点评公示责任追究落实情况；
3.查是否签订医药购销廉洁协议，违法违规企业或个人是否查处并上报，是否把已处理的单位或个人永久纳入黑名单；
4.查“九不准”监管责任落实情况，重点查看是否制定了制度措施，将责任落实到人，具备明确的防范措施；
5.加强医德医风建设，落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，培育和塑造行业清风正气。
5.1 加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；
5.2 建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；
5.3 强化日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；
5.4 切实注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；
5.5 定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；
5.6 将定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动；
5.7 组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；
5.8 研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；
5.9 严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩；
5.10 严禁存在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成、对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣；
5.11 严禁违规接受社会捐赠资助；
5.12 严禁违反规定发布医疗广告，禁止机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动；
5.13 严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，禁止医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品；
5.14 落实医患双方不收不送“红包”制度，禁止医务人员收受“红包”；
5.15 及时查处违反“九不准”规定的行为；
5.16 认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，如实填报；
5.17落实《医疗机构从业人员规范》，大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹，着力表彰在医院管理和服务中的典型人物；
5.18投诉、信访、举报办理情况。
1.查处数量方面，一查纪检机构受理的各类信访举报目录，（署名的是否给予回复）分析案件来源渠道及数量，看是否存在应受理未受理情况；二查纪检机构受理的举报件，分析问题线索，应立案未立案情况；三查重要举报中重点线索处理情况，通过审阅纪检机构的案件初核件，看是否存在应作出处理未作出处理的情况；
2.查处质量方面，查案件事实清楚、证据确凿、程序合法、处理恰当。一查重点线索查处过程，通过调阅有关案件卷宗，看是否存在查不到位情况；二查核查情况的定性依据，通过调阅有关案件的审理报告，看是否存在查而不处情况；三查举报核查的结论，着重了解处罚到位情况；
3.查绩效奖金核算方法，查绩效工资是否与药品、检查、治疗等业务收入挂钩，是否向科室或个人下达创收指标；查是否有导医人员，是否有标识明确的指示图，是否采取了方便患者就医的措施；
4.查医院使用排名前50位药品、重点查肿瘤、神经内科、儿科药品使用情况，查高值耗材使用情况，查大型设备检查阳性率，追踪不合理的原因；查医疗卫生人员有无通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成；
5.核实情况，是否存在变相搞特需医疗服务行为；查是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格，是否有自立项目、分解项目、提高标准、重复收费等行为；查高值耗材有无重复使用并收费；
6.查捐赠协议，社会捐赠资助财物是否以法人名义进行、财务部门统一管理，是否与采购商品（服务）挂钩、捆绑耗材剂试使用等情况；查是否有接受出国（境）旅游，是否附加影响公平竞争条件，捐赠资金用于发放职工福利等违规行为；
7.查医疗卫生机构和医疗卫生人员有无违反规定发布医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息；
8.查医疗卫生机构信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，处方统计权限和审批程序，统计用途和保密措施；查有无人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利；有无安装反统方软件；
9.查采购、验收、保管、供应、使用等制度落实，重点监控医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室有无违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品；
10.查有无利用执业之便谋取不正当利益，接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动；
11.查医疗卫生人员有无索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品；
12.查内部投诉渠道是否通畅，查内部投诉处理材料情况，查投诉档案管理，是否便于查询追踪。



二、坚持公立医院公益性
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
1.1 制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；
1.2 医院规模符合有关规划要求的内容；床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级民族医医院基本标准；
1.3 服务范围主要覆盖多个区域，民族医重点专科优势明显，有国家级重点专科，有省级及以上重点学科、重点实验室；
1.4 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
2.医院管理和服务坚持“以病人为中心”的服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.1 医院规划、工作计划中有体现医院公益性的具体措施并落实；
2.2 用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；
2.3专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；
2.4 特需医疗服务收入占医院业务收入的比例合理；
2.5 特需服务项目的具体内容明确。
3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，按时完成对口支援、卫生应急、医疗救助、健康教育等政府指令性任务；开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
3.1 落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求；
3.2 参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，将对口支援县民族医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责，提升对口支援单位的医疗服务能力；
3.3 完成支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障的任务；
3.4 积极开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动；
3.5 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
4.制定并落实人才队伍建设规划，加强人才培养和梯队建设。具备满足临床教学、培训需求的教学条件和师资队伍，承担在校学生临床教学和接收进修人员工作，积极派出符合条件的临床医师参加住院医师规范化培训，开展面向全行业的学术活动和培训，注重师承教育。
4.1 制定卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；
4.2 医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医务人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；
4.3 教学条件和师资队伍符合附属医院（或教学医院、实习医院）教育要求；能够较好的承担在校学生临床教学和接收进修人员工作；
4.4 积极派出符合条件的医师参加相应类别的住院医师规范化培训，并承担本省（区、市）住院医师规范化培训相关工作；
4.5 民族医药继续教育有管理机构和专人负责，民族医药专业技术人员获取学分的达标率100%，开展面向全行业的民族医药继续教育活动；
4.6 有国家级或省级名民族医，开展名老民族医药专家学术经验继承工作，有工作计划和措施，并组织实施；
4.7 开展临床科室非民族医医师民族医药基本知识和技能培训并考核。
5.有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台。针对临床实际问题，组织开展临床研究，不断提高临床疗效。承担省部级以上科研项目，并能将成果转化于实践。
5.1 有切实可行的科研规划和工作计划；
5.2 有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和伦理审查体系；
5.3 针对临床实际问题，组织开展民族医临床研究，不断提高临床疗效；
5.4 承担省级以上科研项目，并能将成果转化于实践；
5.5 重点病种研究团队良好，在全国相关领域有学术地位；
5.6 探索建立民族医药临床科研数据共享的组织模式与研究范式；
5.7 加强对科研课题立项过程和科研经费使用的管理。

三、发挥民族医药特色优势
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.制定并落实发挥民族医药特色优势的具体措施，成效明显。
1.1医院发展规划或年度工作计划中有发挥民族医药特色优势的具体措施；
1.2 医院对措施落实情况有考核、分析、整改，有成效；
1.3 开展民族医特色质量指标的管理与考核评价，并积极应用。
2.探索建立适合医院实际的办院模式，创新民族医诊疗服务模式。
2.1 探索建立适合医院实际的办院模式；
2.2 探索建立新形势下符合民族医学术规律、有利于发挥民族医药特色优势、方便群众就医的民族医诊疗模式，提高民族医临床疗效和民族医医院服务水平，更好地满足人民群众对民族医药服务的需求。

3.民族医医师、民族药人员、护理人员等人员配置合理；落实中医医师定期考核要求。
3.1 中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非中医类别民族医专业执业医师占执业医师人数的比例不低于70%；
3.2 民族药人员占药学人员的比例不低于60%；医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6；
3.3 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。病房护理人员与病区实际开放床位数的比例不低于0.4：1；ICU 护理人员与床位数的比例不低于2. 5-3：1；手术室护士与手术间之比不低于3 ：1，护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%；
3.4 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作；
3.5 业务水平测试应有民族医基础理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容。
4.加强临床科室建设，提高应用民族医药方法解决急危重症和疑难病的能力。民族医执业医师诊疗行为规范，体现民族医理念和思维。
4.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求；
4.2 科室人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要；
4.3 执行本民族医病历书写规范；
4.4执行诊疗方案、指南，主病或主证采用民族医治疗方法；民族医非药物疗法使用合理；
4.5 首次病程记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映民族医辨证思维理念；
4.6 上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动，民族医内涵丰富；
4.7 病程记录突出民族医药诊疗特色，资料完整，理法方药一致；
4.8 急危重症和疑难病症民族、西医诊断及鉴别诊断准确、规范，积极采用民族医药治疗方法，临床疗效明显；
4.9 开展病例讨论，病例讨论中有民族医内容，提高民族医诊治急危重症、疑难病水平；
4.10 中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非中医类别民族医专业门诊诊疗行为规范，体现民族医理念和思维。
5.重点专科建设成效明显，民族医优势病种以民族医治疗为主，临床疗效显著，具有创新能力，发挥示范带动作用。
5.1 医院制定重点专科发展规划、计划并给予政策、资金、人员、设备等支持；
5.2 按照临床科室（4.1-4.10）巡查内容及要求进行检查；
5.3 专科门诊、住院服务量居全院前列或高于本区域三级中医类医院同专科平均水平；
5.4 本专科特色的民族医技术特色鲜明，疗效确切，安全性高；
5.5 积极应用现代医疗技术，并与民族医药治疗相结合；
5.6 科室制定民族医临床路径实施方案，并在临床活动中积极应用，不断扩大临床路径覆盖面；
5.7 有名老民族医或学术带头人进行民族医查房，传承其学术思想和临床经验；
5.8 开展本专科民族医特色护理，在护理查房中体现辨证施护；
5.9 承担或参与省部级以上的围绕本专科优势病种的民族医药临床研究科研课题，并获得省部级以上或全国学术团体的科技奖励；
5.10国家临床重点专科建设项目检查资金到位、使用、预算执行符合相关要求。
6.积极开展民族医综合治疗，民族药处方数占门诊处方总数的比例以及民族医医疗技术应用达到规定要求。
6.1 民族医医院门诊处方中，民族药处方比例≥70%（藏、蒙、维≥80%）；
6.2 民族医医院开展民族医医疗技术项目≥20项（藏、蒙≥60项，维≥40项）；
6.3 采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥12%；
6.4 民族医医院常年应用的医疗机构民族药制剂数，藏≥200种，维、蒙≥100种，其他≥20种。
7.积极开展民族医特色护理，开展民族医护理技术创新工作，病区开展具有民族医特色的健康教育和康复指导，形成有民族医特色的专科护理服务。
7.1 结合本院实际制定15个疾病的民族医护理方案，并组织实施，体现辨证施护；
7.2 科室至少开展3项以上民族医护理技术，应用人次逐年上升；
7.3 开展民族医护理技术创新和护理科研工作；
7.4 病区开展具有民族医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。
8.加强民族药饮片（原料药、卡擦药等，下同）采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮管理工作，保证民族药饮片质量。开展2项及以上民族药个体化用药加工服务，积极挖掘整理特色民族药疗法和传统民族药加工方法，并推广使用。
8.1 加强饮片的采购管理，制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施，并根据其评估结果及时调整供应单位和供应方案，有新增供药企业遴选程序；
8.2 加强饮片验收、储存、养护管理工作，保证饮片质量；
8.3 煎药浸泡时间、煎煮时间、特殊煎煮方法（先煎、后下等）等符合要求，保证煎药质量；
8.4 饮片调剂称量误差每剂在±5%以内；饮片调剂复核率100%；
8.5开展2项及以上民族药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务），积极挖掘整理特色民族药疗法和传统民族药加工方法，并推广使用；
8.6 能够为急诊和病房提供中药急煎服务。
9. “治未病”服务规范、内容丰富。“治未病”科科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，设施设备及人员队伍符合要求。提供民族医健康管理全程服务，服务规范，内容丰富，流程合理，开展服务效果追踪评估。医院重视“治未病”工作，在人员配备、收入分配等方面予以政策扶持和倾斜。
9.1 “治未病”科建设符合《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》要求，科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，面积满足业务工作需要，设施设备及人员队伍符合要求；
9.2 建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等民族医健康管理全程服务，服务流程合理；
9.3 开展民族医健康状态辨识评估，制订并实施针对特定健康状态人群的“治未病”调理方案，应用民族医特色干预技术，服务规范，开展服务效果的总结、分析及评价工作；
9.4 医院重视“治未病”工作，院级领导分管“治未病”工作，制定”治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并落实，在人员配备、收入分配等方面对“治未病”科予以政策扶持和倾斜，在科室目标考核中建立激励机制，保证人员的积极性与稳定性；
9.5 开展多种形式的健康教育宣传活动，为下级医疗机构提供业务指导。
10.加强医院民族医药文化建设，形成富含民族医药文化的服务文化和管理文化。
10.1 制定体现民族医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训；
10.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传民族医药知识，使用民族医病名和民族医术语，应与所在科室的民族医药特色相结合，民族药候药区宣传民族医药相关知识，并及时更新。

四、医院管理
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.医疗机构及医务人员依法执业，按照核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗行为，医院及科室命名规范。组织开展“六五普法”工作。
1.1医院组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生、中医药管理法律、法规、规章及有关政策；
1.2 医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门或中医药管理部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；
1.3 医务人员执业符合国家有关准入制度；
1.4 严格执行《医师外出会诊管理规定》；
1.5 组织开展“六五普法”工作。
2.制定并落实符合民族医医院特点、鼓励民族医药使用的绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。
2.1 建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；
2.2 建立符合民族医医院特点、鼓励民族医药使用的综合绩效考核制度，完善医院内部分配机制；
2.3 实行同工同酬制度。
3.建立科学的医院管理体系，健全医院组织结构，完善医院管理规章制度，积极探索建立科学规范的公立医院管理体制。
3.1 有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；
3.2 健全医院管理组织、充分发挥职代会作用、落实民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；
3.3 职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；
3.4 有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；
3.5 定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策；
3.6 实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门、中医药管理部门、大学等主管部门或职代会定期对其进行考核。
3.7 医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；
3.8 制定医院管理人员职业化发展规划或计划；
3.9 有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度，奖惩措施落实到位，有记录。

4.健全医疗质量管理与控制体系，落实医疗质量与医疗安全的核心制度，加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理。
4.1 健全医疗质量管理与控制体系，制定相关管理制度、考核与持续改进方案，相关专业质量管理组织工作有成效；
4.2 医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；
4.3 建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；
4.4 落实医疗质量和医疗安全的核心制度；
4.5 加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理；
4.6 制定医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案（包括第一类医疗技术目录）；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。
5.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。
5.1 成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定医疗器械临床使用安全管理制度；
5.2 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；
5.3 尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书；
5.4 应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档；
5.5 加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。
6.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

6.1 合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；
6.2 落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；
6.3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；
6.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；
6.5 对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施；
6.6 注重突出民族医药特色，充分发挥民族医药优势，积极运用民族医综合疗法，继承、创新和发展民族医特色诊疗技术，不断提高诊疗水平。
7.扩大优质护理服务覆盖面，丰富护理服务内涵。
7.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制；
7.2 开展优质护理的病区数达到100%；
7.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理；
7.4按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责，完善护理人员岗位管理制度。
8.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。
8.1 执行《处方管理办法》；
8.2 制定并落实处方点评制度，加强民族药处方点评工作；
8.3 民族药制剂配制管理规范，委托加工的制剂须经相关部门批准，按照相关的规定执行，民族药制剂在医疗机构之间调剂使用符合相关规定；
8.4 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，并有监督机制；
8.5 建立临床药师制度，加强临床药师工作与管理，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；
8.6落实民族药合理用药、民族药和西药合用的评价工作，提供民族药咨询服务；
8.7麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品的购置、保管、处方等管理规范；
8.8 开展药品不良反应与药害事故监测与报告工作。
9.以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，探索开展信息化医疗质控工作，按照要求及时报送相关信息。
9.1 以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，符合《中医医院信息化建设基本规范》；
9.2探索开展信息化医疗质控工作，建立完善相关信息系统和信息化质控工作机制；
9.3 设有独立的信息中心，信息系统能为医院管理提供准确的数据支持；
9.4 按照要求及时报送相关信息；
9.5 医院信息化建设列入医院年度预算，年均投入达到年医疗业务总收入的5%。
10.建立公立医院财务预决算报告制度，强化对财政项目资金绩效管理。
10.1 科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支，收支平衡，不得编制赤字预算；
10.2 实行全面预算管理，建立健全预算管理体制；
10.3 定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施，落实制度；
10.4 强化对财政项目资金绩效管理。

五、医院服务
巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
1.组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，落实35条具体措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，明显改善人民群众看病就医感受。
1.1 制定落实“进一步改善医疗服务行动计划”方案，明确具体措施；
1.2 优化诊区设施布局，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，设置醒目标识，提供便民设施，有保护患者隐私的设施和管理措施；
1.3 优化医院门急诊就诊流程，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，合理安排门急诊服务，简化门急诊服务流程；
1.4 合理调配药学人员，优化取药流程，缩短等候时间；
1.5 普遍开展门诊预约诊疗服务，实现分时预约，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务，严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用，预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例合理；
1.6 提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务，推进同级医疗机构检查、检验结果互认；
1.7 积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；
1.8维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私；
1.9规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作；
1.10 深入开展“志愿服务在医院”活动。



巡查要点
巡查内容及要求
巡查结果（亮点与不足）
2.深入开展“平安医院”创建工作，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度，加强医患沟通，保障患者合法权益，构建和谐医患关系。
2.1 医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；设立警务室；
2.2 建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
2.3 医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解相衔接；
2.4 “人防、技防、物防”系统建设符合要求；
2.5 参加医疗责任保险；
2.6 健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强医务人员医患沟通能力建设。