投保单（团体人身伤害）

被保险人人数

人（另附被保险人名单一式三份）

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币               

（大写）                               

保险费率

每年每千元　　元　　角

保险费

人民币               

（大写）                               

保险期限

自　     　年　   　月　 　日零时起

至　     　年　   　月　 　日二十四时止

被保险人从事主要工种

备    注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额　    　元。